皆さま、こんにちは。竹内内科小児科医院 院長の五藤良将です。
10月に入り、田園調布でも朝晩がぐっと涼しくなってきました。食欲の秋は、体重とともに「インスリンの効きにくさ」が表に出やすい季節でもあります。外来では「お腹まわりが気になって、脂肪肝も指摘されている。こういう体質に合うお薬はありますか？」「新しく出された“ツイミーグ”はどんな薬？」といったご質問をいただくことが増えてまいりました。
これまで当ブログでは、SGLT2阻害薬・メトホルミン・DPP-4阻害薬・GLP-1受容体作動薬・SU薬／グリニド薬・α-グルコシダーゼ阻害薬と、糖尿病のお薬を1つずつ取り上げてきました。今回はシリーズの締めくくりとして、インスリン抵抗性（インスリンの効きにくさ）に働きかけるチアゾリジン薬（ピオグリタゾン）と、2021年に日本で世界に先駆けて承認されたイメグリミン（商品名：ツイミーグ）の2種類について、日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2024」「2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第2版）」と各薬剤の最新の添付文書に沿って、仕組み・向いている方・むくみや心不全・骨折などの注意点まで、やさしく解説いたします。
糖尿病のお薬全体の位置づけは「糖尿病のお薬はどう選ばれる？9系統の飲み薬と注射薬」もあわせてご覧ください。
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竹内内科小児科医院 院長 五藤 良将
日本抗加齢医学会専門医・日本糖尿病協会登録医・日本旅行医学会認定医
この記事は五藤良将が執筆・監修し、内容に責任を持っています。
目次
「インスリン抵抗性」とは？自分のタイプを知る
2型糖尿病は、大きく分けて2つの要因が重なって起こります。1つは膵臓から出るインスリンの量が足りないインスリン分泌不全、もう1つはインスリンは出ているのに肝臓・筋肉・脂肪組織で効きが悪いインスリン抵抗性です。日本人はもともとインスリン分泌が少なめの方が多い一方で、内臓脂肪の増加や運動不足によってインスリン抵抗性が加わると、血糖値が上がりやすくなります。
日本糖尿病学会の「2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第2版）」では、お薬を選ぶ最初のステップとして「肥満の有無（インスリン抵抗性を想定するか）」で病態を評価することが示されています。2024年7月の一部改訂では、インスリン抵抗性はBMIや腹囲から類推できるものの、HOMA-IR（ホーマ・アイアール）などの指標で評価することが望ましいと追記されました。
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用語解説｜インスリン抵抗性・HOMA-IRとは インスリン抵抗性：インスリンは血液中のブドウ糖を筋肉や肝臓に取り込ませる「鍵」の役割をしています。内臓脂肪が増えると、脂肪細胞から出る炎症性の物質などの影響で鍵穴（インスリン受容体のその先の情報伝達）が回りにくくなり、同じ量のインスリンでは血糖値が下がりにくくなります。この状態をインスリン抵抗性といいます。 HOMA-IR（ホーマ・アイアール）：早朝空腹時の血糖値とインスリン値から計算する、インスリン抵抗性の目安です。 一回の採血で計算できるため、当院でも必要に応じて測定しております。 |
今回ご紹介する2つのお薬は、どちらも「インスリンの効きにくさ」の改善に関わるお薬ですが、作用する場所や注意点はかなり異なります。順番に見てまいりましょう。
チアゾリジン薬（ピオグリタゾン）の仕組みと特徴
チアゾリジン薬は、現在日本ではピオグリタゾン（先発品名：アクトス、ほか後発品）が使われています。メトホルミンやα-グルコシダーゼ阻害薬との配合錠もあります。主に脂肪細胞に働きかけて、全身のインスリン抵抗性を改善するお薬です。
メカニズム図解｜ピオグリタゾンが血糖を下げるまで
| PPARγを活性化：脂肪細胞の核にあるスイッチ「PPARγ（ピーパー・ガンマ）」をオンにします。 | |
| 脂肪細胞が「小型で善玉」に：肥大して悪玉物質（TNF-αや遊離脂肪酸など）を出していた脂肪細胞が、小型の脂肪細胞に置き換わり、善玉ホルモンアディポネクチンが増えます。 | |
| 肝臓・筋肉のインスリンの効きが回復：肝臓からの糖の放出が抑えられ、筋肉へのブドウ糖の取り込みが増えます。 | |
| 膵臓を無理に働かせずに血糖が下がる：インスリン分泌を直接増やすお薬ではないため、単独では低血糖を起こしにくいのが特徴です。 |
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用語解説｜PPARγ（ピーパー・ガンマ）・アディポネクチンとは PPARγ（ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体γ）：細胞の核の中で、どの遺伝子を働かせるかを決める「転写因子」の一つです。特に脂肪細胞に多く、脂肪細胞の成熟や脂質・糖の代謝を調節しています。ピオグリタゾンはこのPPARγに結合してスイッチを入れる「作動薬（アゴニスト）」です。 アディポネクチン：小型で健康な脂肪細胞から分泌されるホルモンで、インスリンの効きを良くしたり、動脈硬化を抑えたりする働きが知られています。内臓脂肪が増えるとかえって減ってしまうため「善玉アディポカイン」とも呼ばれます。 |
添付文書上の使い方
| 項目 | 内容（ピオグリタゾン） |
|---|---|
| 対象 | 2型糖尿病で、インスリン抵抗性が推定される場合に限る。目安はBMI 24以上、または空腹時血中インスリン値 5μU/mL以上 |
| 用量 | 1日1回15〜30mg（朝食前または朝食後）、最大45mg |
| 少量から始める方 | 女性・高齢の方は1日15mgからが望ましい（女性はむくみが出やすいため）。インスリンと併用する場合は15mgから開始し、上限30mg |
| 使えない方（禁忌） | 心不全の方・心不全の既往がある方、重篤な肝・腎機能障害、妊娠中または妊娠の可能性がある方、1型糖尿病、重症ケトーシス など |
期待できること
ピオグリタゾンは血糖を下げるだけでなく、中性脂肪の低下やHDL（善玉）コレステロールの上昇がみられることがあります。また、海外の大規模臨床試験（PROactive試験、IRIS試験）では、心筋梗塞や脳卒中の既往がある方で、心血管イベントや脳卒中の再発が少なかったと報告されています。
さらに、脂肪肝（MASLD：代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）を合併した2型糖尿病の方で、肝臓の脂肪や炎症が改善したという研究が複数あり、肝臓病の専門家の間でも治療選択肢の一つとして注目されています。ただし、日本でのピオグリタゾンの保険適用はあくまで2型糖尿病であり、脂肪肝そのものの治療薬として承認されているわけではない点はご理解ください。
ピオグリタゾンで注意したい「むくみ・心不全・骨折・膀胱」
ピオグリタゾンは効果がはっきりしている反面、特徴的な副作用があります。安全にお使いいただくために、次の4点をぜひ覚えておいてください。
| 注意点 | 内容 | こんなときはご連絡を |
|---|---|---|
| むくみ・体重増加 | 腎臓でナトリウム（塩分）と水分の再吸収が増え、体液貯留が起こります。添付文書上の浮腫の頻度は8.2%。女性、インスリン併用時、30mgから45mgへ増量した後に出やすいとされています | すねを押すと跡が残る、靴下の跡がくっきり、1週間で2kg以上の体重増加 |
| 心不全 | 体液貯留により、心不全を発症・悪化させることがあります。そのため心不全の方には使えません（アルゴリズムでも心不全合併者ではビグアナイド薬とともに避けると明記）。定期的な心電図などで確認します | 階段で息切れ、横になると息苦しい、夜間のせき |
| 骨折 | 海外の臨床試験や国内のデータベース調査で、特に女性で骨折が増えることが示されています。閉経後の方、骨粗鬆症のある方は慎重に検討します | 骨密度検査を受けていない、転びやすい |
| 膀胱がん | リスクが増える可能性を完全には否定できないとされています。膀胱がん治療中の方には使わず、既往がある方は慎重に判断。服用中は定期的に尿検査を行います | 血尿、頻尿、排尿時の痛み |
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用語解説｜体液貯留（たいえきちょりゅう）とは 体の中に水分と塩分が余分にたまった状態のことです。ピオグリタゾンは、腎臓の「集合管（しゅうごうかん）」という部分でナトリウムの再吸収を促すと考えられており、その結果、血液の量（循環血漿量）が増えます。 増えた水分は足のむくみとして現れるほか、心臓にとっては「送り出す血液が増える＝負担が増える」ことになります。もともと心臓の力が弱っている方では、これが心不全の引き金になるため、使用前の問診や心電図・胸部X線などでの確認が大切です。このほか頻度は低いものの、肝機能障害や、目の網膜の中心がむくむ糖尿病黄斑浮腫の報告もあり、定期的な採血や眼底検査をお願いしております。 |
なお、ピオグリタゾン単独では低血糖はまれですが、SU薬やインスリンと併用している場合は低血糖が起こり得ます。低血糖の対処法は「低血糖対処完全ガイド」をご参照ください。
イメグリミン（ツイミーグ）の仕組みと特徴
イメグリミン（商品名：ツイミーグ錠500mg）は、2021年6月23日に日本で承認され、同年9月に発売された比較的新しいお薬です。日本が世界で初めて承認した国で、「グリミン系」と呼ばれる新しい系統に分類されます。
イメグリミンの特徴は、膵臓（インスリン分泌）と、肝臓・筋肉（インスリン抵抗性）の両方に働きかけることです。その中心にあるのが、細胞のエネルギー工場であるミトコンドリアの働きを整える作用と考えられています。
メカニズム図解｜イメグリミンの「2つの作用」
| ミトコンドリアの機能を改善：膵臓・肝臓・筋肉の細胞で、エネルギーを作るミトコンドリアの働きを整えます。 | |
| 膵臓：血糖が高いときだけインスリンを増やす（グルコース濃度依存性インスリン分泌の促進）。 | |
| 肝臓・筋肉：インスリン抵抗性を改善：肝臓での糖の新生を抑え、筋肉での糖の取り込みを高めます。 | |
| 分泌不全と抵抗性の両方に働く：日本人に多い「分泌が少なめ＋抵抗性あり」のタイプに理にかなった作用です。 |
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用語解説｜ミトコンドリア・グルコース濃度依存性インスリン分泌とは ミトコンドリア：ほぼすべての細胞の中にある小さな器官で、ブドウ糖や脂肪を燃やして、細胞が使うエネルギー（ATP）を作る「発電所」です。糖尿病の状態では、膵臓のβ細胞（インスリンを作る細胞）や筋肉・肝臓でミトコンドリアの働きが落ちていることが知られています。 グルコース濃度依存性インスリン分泌：血液中のブドウ糖（グルコース）濃度が高いときにだけインスリン分泌が高まる、という性質のことです。血糖値が低いときには分泌を無理に増やさないため、単独では低血糖を起こしにくいのが利点です（DPP-4阻害薬やGLP-1受容体作動薬も同じ性質を持ちます）。 |
添付文書上の使い方（2026年1月改訂版）
| 項目 | 内容（イメグリミン） |
|---|---|
| 用量 | 1回1,000mg（500mg錠×2錠）を1日2回 朝・夕 |
| 腎機能が低下している方 | eGFR 15以上45未満：1回500mgを1日2回に減量 eGFR 10以上15未満：1回500mgを1日1回（有益性が上回る場合のみ） eGFR 10未満（透析中を含む）：投与は推奨されない |
| 主な副作用 | 吐き気・下痢・便秘など消化器症状（1〜5%未満）。まれに重度の食欲低下・嘔吐から脱水に至った例の報告あり |
| メトホルミンとの併用 | 作用の一部が共通している可能性があり、併用初期に消化器症状が出やすい（長期試験で併用群の37.5%に副作用、主に下痢・吐き気） |
| 低血糖 | 単独では起こしにくいが、SU薬併用で11.8%、インスリン併用で21.3%に低血糖（長期試験）。併用薬の減量を検討します |
| 効果判定 | 3か月使用して効果が不十分なら、治療の変更を検討 |
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用語解説｜eGFR（イー・ジー・エフ・アール）とは 推算糸球体ろ過量のことで、血液検査のクレアチニン値と年齢・性別から計算する「腎臓がどれくらい働いているか」の目安です。単位はmL/分/1.73m²で、60未満が続くと慢性腎臓病（CKD）と判断されます。イメグリミンは主に腎臓から排泄されるため、eGFRに応じて量を調整します。お薬を安全に使うため、定期的な採血をお願いしております。 |
2つのお薬の比較と、外来でよく出会うケース
| 比較項目 | ピオグリタゾン | イメグリミン |
|---|---|---|
| 主な作用 | インスリン抵抗性の改善（脂肪細胞のPPARγ） | インスリン分泌促進＋抵抗性改善（ミトコンドリア） |
| 飲む回数 | 1日1回 | 1日2回（朝・夕） |
| 単独での低血糖 | 起こしにくい | 起こしにくい |
| 体重 | 増えやすい（体液貯留・脂肪の再分布） | 大きくは変わりにくい |
| 特に注意 | 心不全（禁忌）・むくみ・女性の骨折・膀胱がん | 消化器症状（特にメトホルミン併用初期）・腎機能に応じた減量 |
| 向いている方の例 | 内臓脂肪型肥満・脂肪肝があり、インスリン抵抗性が強い方（心不全や骨粗鬆症がない方） | 肥満の有無を問わず、低血糖を避けたい方や、他剤で副作用が出た方の追加薬として |
ここからは、竹内内科小児科医院の外来でよく出会うような患者さんをイメージした架空のケースでご説明いたします（実在の患者さんの情報ではありません）。
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ケース①｜58歳男性・会社員（架空の症例） BMI 28、腹囲 98cm。健診で脂肪肝とALT（肝機能の数値）の上昇を指摘。メトホルミンを服用中でHbA1c 7.6%。空腹時血糖 140mg/dL・空腹時インスリン 12μU/mLから計算したHOMA-IRは約4.1と、インスリン抵抗性がはっきりしています。心臓の病気はなく、心電図も正常。 考え方：インスリン抵抗性が主体で、脂肪肝もあるタイプです。体重を減らしたい方ではSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬も有力な候補となりますが、むくみや体重の変化を一緒に確認できる場合にはピオグリタゾン（少量から）も選択肢になります。どの薬を選んでも、内臓脂肪を減らす食事療法・運動療法が土台であることに変わりはありません。 |
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ケース②｜73歳女性・一人暮らし（架空の症例） BMI 22、DPP-4阻害薬を服用中でHbA1c 7.8%。骨粗鬆症の治療中で、eGFRは42。以前、SU薬で低血糖を起こした経験があり、お一人の時間が長いため低血糖が心配です。 考え方：女性で骨粗鬆症があるため、骨折リスクの点でピオグリタゾンは慎重に考えます。低血糖を避けたいことも踏まえ、イメグリミンを腎機能に合わせて減量（1回500mg・1日2回）して追加する、という選択肢が検討できます。高齢の方では血糖を「下げすぎない」ことも大切で、目標HbA1cは年齢・認知機能・お薬の種類で個別に決めます（詳しくは「高齢者の糖尿病は「下げすぎ」にもご注意を」）。 |
このように、同じ「インスリン抵抗性に働くお薬」でも、体型・肝臓・心臓・骨・腎臓の状態によって向き不向きが大きく変わります。お薬の選択は検査結果と生活背景をふまえて医師と相談しながら決めるものですので、ご自身の判断で薬を変更・中止することは避けてください。
服用中の方へのお願い・受診の目安
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重要｜すぐにご連絡・受診いただきたいサイン ・【ピオグリタゾン】急な体重増加、足や顔のむくみ、息切れ・横になると苦しい ・【ピオグリタゾン】血尿・頻尿・排尿時の痛み、だるさや黄疸（白目が黄色い） ・【イメグリミン】食事がとれないほどの吐き気・嘔吐、下痢が続き脱水が心配 ・【共通・併用薬あり】冷や汗・動悸・手のふるえなど低血糖の症状 |
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シックデイ（体調不良の日）について 発熱・嘔吐・下痢などで食事がとれない日は、お薬の飲み方を一時的に変える必要があることがあります。インフルエンザや胃腸炎が増えるこれからの季節は特にご注意ください。あらかじめ主治医と「シックデイルール」を決めておくと安心です（詳しくは「血糖値の「上がりすぎ」も緊急事態です｜シックデイの休薬ルール」）。 |
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受診前チェックリスト □ 最近の健診結果（HbA1c・肝機能・腎機能eGFR・尿検査） □ 服用中のお薬・お薬手帳（他院の処方・サプリメントも含めて） □ 心臓の病気・心不全と言われたことがあるか □ 骨粗鬆症・骨折の経験（特に女性の方） □ 膀胱の病気・血尿を指摘されたことがあるか □ ここ数か月の体重の変化・むくみの有無 |
竹内内科小児科医院で診るという選択（当院が選ばれる理由）
インスリン抵抗性に働くお薬は、効果だけでなく心臓・骨・腎臓・肝臓まで見渡して選ぶことが大切です。当院では、次のような体制で糖尿病の診療を行っております。
理由① 糖尿病・生活習慣病の専門的診療
日本糖尿病協会登録医・日本抗加齢医学会専門医の院長が外来で直接診察し、HOMA-IRや腎機能・肝機能などの検査をふまえてお薬を選びます。
理由② 眼底・合併症までまとめて確認
デジタル無散瞳眼底カメラを備え、散瞳せずに眼底のスクリーニングができます。異常があれば近隣の眼科専門医へご紹介します。
理由③ 内科×小児科でご家族そろって
内科と小児科を併設しており、お子さまからご高齢の方まで同じ窓口でご相談いただけます。
理由④ 多摩川駅徒歩5分・土曜午前も診療
受付は午前12時まで・午後19時まで。平日お忙しい方も、土曜午前に定期通院いただけます。
理由⑤ 五良会グループで切れ目なく連携
内視鏡検査や専門外来が必要な場合は、五良会クリニック白金高輪へスムーズにご紹介します。
理由⑥ 訪問診療・地域密着
通院が難しくなった方には訪問診療にも対応し、田園調布・大田区の地域で長く血糖管理を続けられる体制を整えています。
今のお薬が自分の体質に合っているか気になる方は、お気軽にご相談ください。
AUTHOR / SUPERVISOR｜この記事の執筆医師
竹内内科小児科医院 院長 五藤 良将（ごとう よしまさ）
- 防衛医科大学校 医学部 卒業（27期）。防衛医科大学校病院、自衛隊中央病院、自衛隊横須賀病院ほかで臨床経験を積む
- 医療法人社団 五良会（竹内内科小児科医院・五良会クリニック白金高輪）理事長／医療法人社団 正友会（五良ファミリークリニックセンター南）理事長／竹内内科小児科医院 院長
- 日本内科学会 認定内科医／日本抗加齢医学会 専門医／日本糖尿病協会 登録医／日本旅行医学会 認定医
- 日本温泉気候物理医学会 温泉療法専門医／日本医師会認定産業医／日本医師会認定健康スポーツ医／難病指定医
- 所属学会：日本内科学会、日本糖尿病学会、日本アレルギー学会、日本東洋医学会、日本リウマチ学会、日本外来小児科学会、日本抗加齢医学会、日本睡眠学会、日本美容内科学会、日本旅行医学会 ほか
- 著書『あぶら落とすスープ』（アスコム）。NHK・TBS・フジテレビ・日本テレビ・テレビ朝日などメディア出演多数
執筆・監修責任について
本記事も院長の五藤良将が執筆・監修しています。公的機関の発表・国内外の診療ガイドライン・添付文書・査読済み論文を確認したうえで執筆しており、内容は公開時点の情報に基づくものです。新しい知見やガイドラインの改訂があった場合は、こちらで記事を更新します。
本記事は一般的な医学情報の提供を目的としており、個々の患者さんの診断・治療に代わるものではありません。記事中の症例は説明のための架空のものです。症状や治療のご判断については、必ず医師にご相談ください。記載内容について気になる点がございましたら、竹内内科小児科医院（03-3721-5222）までお知らせください。
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五良会グループでは、田園調布の竹内内科小児科医院、港区の五良会クリニック白金高輪、横浜市都筑区の五良ファミリークリニックセンター南が連携しております。患者さまの転居やライフスタイルの変化に合わせて、同じグループ内で継続診療が受けられる体制を整えております。
参考文献
- 日本糖尿病学会 編・著「糖尿病診療ガイドライン2024」南江堂, 2024.
- 日本糖尿病学会「2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第2版）」糖尿病 66(10):715-733, 2023（2024年7月一部改訂）. https://www.jds.or.jp/modules/journal/index.php?content_id=66（2026年10月閲覧）
- ピオグリタゾン製剤 添付文書（PMDA 医療用医薬品情報検索）（2026年10月閲覧）
- ツイミーグ錠500mg（イメグリミン塩酸塩）添付文書 2026年1月改訂（第6版）, 住友ファーマ株式会社（PMDA 医療用医薬品情報検索, 2026年10月閲覧）
- Dormandy JA, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study. Lancet. 2005;366:1279-1289.
- Kernan WN, et al. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack (IRIS). N Engl J Med. 2016;374:1321-1331.
- Dubourg J, et al. Efficacy and safety of imeglimin monotherapy versus placebo in Japanese patients with type 2 diabetes (TIMES 1). Diabetes Care. 2021;44:952-959.
竹内内科小児科医院 院長 五藤 良将
日本抗加齢医学会専門医・日本糖尿病協会登録医・日本旅行医学会認定医
