「脳梗塞の予防にはアスピリンを飲んでおけばいい」── かつてはそう考えられていた時代がありました。しかし、2018年以降の大規模臨床試験の結果により、その常識は覆されています。
現在の医学的エビデンスが示しているのは、脳梗塞の一次予防（まだ発症していない方の予防）において最も効果的なのは、高血圧の適切な管理と糖尿病の包括的な治療であるということです。
本記事では、この2つの柱について、最新の臨床研究と医学論文を引用しながら、患者さんにも分かりやすく解説します。
この記事の内容
1. 脳梗塞の90%は予防できる ── INTERSTROKE研究の衝撃
3. SPRINT試験 ── 「130未満」への降圧がもたらした革命
1. 脳梗塞の90%は予防できる ── INTERSTROKE研究の衝撃
2016年、世界32カ国・約27,000人を対象とした大規模国際研究「INTERSTROKE」の結果がLancet誌に発表されました。この研究が明らかにしたのは、脳卒中の約90%は、たった10個の修正可能なリスク因子で説明できるという事実です。
INTERSTROKE研究（O’Donnell MJ, et al. Lancet. 2016;388:761-775）
対象：32カ国 13,447例の急性初発脳卒中 + 13,472例の対照群
結果：10個の修正可能リスク因子の集団寄与危険度（PAR）合計 = 90.7%
この10個のリスク因子の中で、群を抜いて最大の寄与を示したのが「高血圧」でした。
| リスク因子 | 集団寄与危険度（PAR） | オッズ比 |
|---|---|---|
| 高血圧 | 47.9% | 2.98 |
| 運動不足 | 35.8% | 0.60（保護） |
| 脂質異常（ApoB/ApoA1比） | 26.8% | 1.84 |
| 不健康な食事 | 23.2% | 0.60（保護） |
| 腹部肥満 | 18.6% | 1.44 |
| 心理社会的因子 | 17.4% | 2.20 |
| 喫煙 | 12.4% | 1.67 |
| 心臓疾患（心房細動など） | 9.1% | 3.17 |
| 過度の飲酒 | 5.8% | — |
| 糖尿病 | 3.9% | — |
高血圧のPAR 47.9%という数字は、「もし高血圧を完全に予防・治療できれば、脳卒中のほぼ半分を防げる可能性がある」ことを意味します。これは他のどのリスク因子よりも圧倒的に大きい数値です。
重要なポイント
糖尿病のPAR（3.9%）は一見低く見えますが、これは糖尿病が高血圧や脂質異常と密接に関連しているためです。糖尿病患者さんの多くは同時に高血圧や脂質異常を合併しており、それらの影響が「高血圧」や「脂質異常」の項目に含まれています。糖尿病そのものの血管への影響は非常に大きく、決して軽視できません。
2. 高血圧管理 ── 最大の修正可能リスク因子
高血圧が脳卒中の最大のリスク因子であることは、数十年にわたる疫学研究で確立されています。Framingham Heart Studyをはじめとする前向き観察研究のメタ解析では、収縮期血圧115 mmHg以上から、血圧の上昇に伴い脳卒中リスクが連続的・直線的に増加することが示されています。
では、血圧をどこまで下げるべきなのでしょうか？ この問いに対する画期的な答えを提示したのが、SPRINT試験です。
3. SPRINT試験 ── 「130未満」への降圧がもたらした革命
2015年、医学界に大きな衝撃を与えた臨床試験が発表されました。アメリカ国立衛生研究所（NIH）が主導したSPRINT（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）です。
SPRINT試験（Wright JT Jr, et al. N Engl J Med. 2015;373:2103-2116）
対象：50歳以上、収縮期血圧130 mmHg以上、心血管リスクの高い9,361名（糖尿病・脳卒中既往は除外）
デザイン：厳格降圧群（目標 SBP＜120 mmHg）vs 標準降圧群（目標 SBP＜140 mmHg）
追跡期間：中央値 3.33年（効果があまりに明確であったため、予定より早く試験が中止された）
SPRINT試験の結果は、以下の通りでした。
| アウトカム | 厳格降圧群 （＜120 mmHg） |
標準降圧群 （＜140 mmHg） |
リスク減少 |
|---|---|---|---|
| 主要複合エンドポイント（心筋梗塞・脳卒中・心不全・心血管死） | — | — | 25%減少（p＜0.001） |
| 総死亡 | 3.3% | 4.5% | 27%減少（p=0.0003） |
| 心血管死 | 0.8% | 1.4% | 43%減少（p=0.005） |
| 心不全 | 1.3% | 2.1% | 38%減少（p=0.002） |
| 脳卒中 | 1.3% | 1.5% | 有意差なし（p=0.5） |
患者さんへのポイント
SPRINT試験では、脳卒中単独での差は統計的に有意ではありませんでしたが、これは試験の対象者数と追跡期間の制限によるものと考えられています。心筋梗塞・心不全・心血管死を含む総合的な心血管イベントでは、厳格な降圧が圧倒的に有利でした。
NNT（Number Needed to Treat：1人の死亡を防ぐために治療が必要な人数）はわずか90人。これは臨床医学において非常に優れた治療効果です。
SPRINT試験の結果を受けて、2017年にはAHA（アメリカ心臓協会）/ACC（アメリカ心臓病学会）が高血圧のガイドラインを大幅に改定。高血圧の定義を従来の140/90 mmHgから130/80 mmHgに引き下げました。
高齢者にも効果あり ── SPRINT 75歳以上サブグループ解析
SPRINT試験では75歳以上の参加者（2,636名）でも同様の効果が確認されました。
主要心血管イベント：7.7% vs 11.2%（p＜0.05）
総死亡：5.5% vs 8.1%（p＜0.05）
「高齢だから血圧は高くてもいい」という考えは、もはや過去のものです。
4. 血圧を下げるとどれだけ脳梗塞は減るのか？ ── メタ解析の結果
個々の臨床試験だけでなく、複数の試験をまとめたメタ解析（統合解析）でも、降圧と脳卒中リスク低減の関係は一貫して示されています。
Lancetメタ解析（Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387:957-967）
対象：123の臨床試験、613,815名の参加者を統合解析
結果：収縮期血圧130 mmHg未満への降圧で、心血管疾患リスクが有意に低下
この効果は、ベースラインの血圧レベルや合併症の有無に関わらず一貫していた
ネットワークメタ解析（Bundy JD, et al. JAMA. 2017;317:2014-2024）
対象：42の臨床試験、144,220名
収縮期血圧10 mmHg低下ごとの効果：
心血管疾患リスク：29%減少（95%CI 17-40%）
血圧と心血管リスクの間には直線的な関係があり、J字カーブ（下げすぎると悪い）は認められなかった
分かりやすく言うと
1 収縮期血圧が115 mmHgを超えるあたりから、血圧が上がるほど脳卒中のリスクは上がります
2 血圧を10 mmHg下げるごとに、心血管イベントのリスクは約3割減ります
3 「下げすぎは危険」という説（J字カーブ仮説）は、最新の大規模データでは支持されていません
4 つまり、「血圧は低ければ低いほど良い」というのが現在のエビデンスの方向性です（もちろん、低血圧による症状がない範囲で）
Stroke誌レビュー
複数のランダム化比較試験のメタ解析では、収縮期血圧を5～10 mmHg低下させると脳卒中リスクが約1/3減少することが一貫して示されており、これは疾患の既往、初期血圧レベル、使用する降圧薬のクラスに関わらず一貫しています（Arima H, et al. Stroke. 2016;47:3030-3035）。
降圧薬の選択 ── 「何を使うか」より「しっかり下げる」ことが重要
降圧薬には多くの種類がありますが、最も重要なのは薬の種類ではなく、血圧をしっかりと目標値まで下げることです。
主な降圧薬と脳卒中予防における特徴
Ca拮抗薬（アムロジピンなど）：脳卒中予防においてやや優れた効果を示す臨床試験データがある（ASCOT試験：HR 0.77）
ARB（ロサルタンなど）：LIFE試験でアテノロール比較で脳卒中リスク25%低下（HR 0.75）
利尿薬（サイアザイド系）：古くからエビデンスの蓄積が豊富
ACE阻害薬：ARBと同様にレニン-アンジオテンシン系を抑制
実臨床では、多くの患者さんが2～3種類の降圧薬の併用で目標血圧を達成しています。SPRINT試験でも厳格降圧群は平均3剤を使用していました。
注意：自己判断で薬を中止しないでください
「血圧が下がったから」といって降圧薬を自己判断で中止するのは危険です。血圧が安定しているのは薬が効いているからであり、中止すれば再び血圧は上昇します。薬の調整は必ず主治医と相談してください。
5. 糖尿病管理 ── 血糖だけでなく「血管を守る」時代へ
糖尿病と脳梗塞の関係は古くから知られていますが、興味深いことに、従来の「HbA1cを厳格に下げる」アプローチだけでは、心血管イベント（心筋梗塞や脳卒中）の予防効果は限定的でした。
ACCORD試験（2008年）、ADVANCE試験（2008年）、VADT試験（2009年）── これら3つの大規模試験は、2型糖尿病患者における厳格な血糖コントロール（HbA1c 6.0-6.5%目標）が心血管イベントを明確に減少させないことを示しました。むしろACCORD試験では厳格群で死亡率が上昇し、試験が早期中止されています。
パラダイムシフト：「血糖を下げる」から「血管を守る」へ
長年、循環器医の間では「糖尿病の血管保護は、血圧とコレステロールの管理が主役であり、血糖降下薬は脇役」という認識が支配的でした。この状況を一変させたのが、2015年以降のSGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の心血管アウトカム試験（CVOT）の結果です。
6. GLP-1受容体作動薬 ── 脳梗塞予防のエビデンス
GLP-1受容体作動薬（GLP-1 RA）は、もともと血糖降下薬として開発されましたが、大規模臨床試験で心血管イベント、特に脳梗塞の予防効果が明らかになりました。
LEADER試験（Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375:311-322）
薬剤：リラグルチド（ビクトーザ）
対象：心血管リスクの高い2型糖尿病患者 9,340名
結果：MACE（心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性脳卒中）を13%減少（HR 0.87; 95%CI 0.78-0.97）
心血管死は22%減少（HR 0.78; 95%CI 0.66-0.93）
SUSTAIN-6試験（Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375:1834-1844）
薬剤：セマグルチド（オゼンピック）
対象：心血管リスクの高い2型糖尿病患者 3,297名
結果：MACEを26%減少（HR 0.74; 95%CI 0.58-0.95）。特に非致死性脳卒中が39%減少
REWIND試験（Gerstein HC, et al. Lancet. 2019;394:121-130）
薬剤：デュラグルチド（トルリシティ）
対象：心血管イベント既往またはリスク因子を有する2型糖尿病患者 9,901名
結果：MACEを12%減少（HR 0.88; 95%CI 0.79-0.99）。特に非致死性脳卒中が24%減少
GLP-1受容体作動薬のメタ解析まとめ
8つの心血管アウトカム試験をまとめたメタ解析では：
MACE全体：14%減少
心血管死：13%減少
非致死性脳卒中：16%減少
非致死性心筋梗塞：9%減少
非致死性脳卒中の減少率が最も大きいことが、GLP-1受容体作動薬の特徴的な強みです。
GLP-1受容体作動薬が脳卒中を予防するメカニズム（推定）
1 血糖改善：食後高血糖を抑制し、血糖変動を小さくする
2 体重減少：肥満の改善により動脈硬化リスク因子を複合的に改善
3 血圧低下：収縮期血圧を平均2-6 mmHg低下させる
4 抗炎症作用：血管壁の炎症を直接的に抑制する可能性
5 抗動脈硬化作用：プラーク（動脈硬化巣）の安定化と退縮の促進
7. SGLT2阻害薬 ── 心不全・腎保護と血管保護
SGLT2阻害薬は、腎臓での糖の再吸収を抑制して尿中に糖を排出する薬です。その心血管保護効果は2015年のEMPA-REG OUTCOME試験で世界を驚かせました。
EMPA-REG OUTCOME試験（Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015;373:2117-2128）
薬剤：エンパグリフロジン（ジャディアンス）
対象：心血管疾患を有する2型糖尿病患者 7,020名
結果：MACE 14%減少（HR 0.86; 95%CI 0.74-0.99）
心血管死 38%減少（HR 0.62; 95%CI 0.49-0.77）
心不全入院 35%減少（HR 0.65; 95%CI 0.50-0.85）
CANVAS試験（カナグリフロジン）、DECLARE-TIMI 58試験（ダパグリフロジン）でも同様に心血管保護効果が確認されています。
| 特性 | GLP-1受容体作動薬 | SGLT2阻害薬 |
|---|---|---|
| 脳卒中予防 | 優れている（16%減少） | 明確な差は未確立 |
| 心不全予防 | 一定の効果あり | 非常に優れている |
| 心血管死の減少 | 13%減少 | 非常に優れている（最大38%減少） |
| 腎保護 | マクロアルブミン尿の減少 | 非常に優れている（CKD進行抑制） |
| 体重減少 | 大きい（5-15%以上の減少も） | 中等度（2-3 kg程度） |
| 血糖改善 | 大きい | 中等度 |
| 糖尿病以外への適応 | 肥満症（ウゴービ） | 心不全・CKD（糖尿病なしでも使用可） |
臨床現場での考え方
脳梗塞予防を重視 → GLP-1受容体作動薬を優先的に検討
心不全・腎保護を重視 → SGLT2阻害薬を優先的に検討
さらに、両者の併用によって効果が相加的に得られることが複数の試験で示されています。メトホルミンを基盤として、GLP-1受容体作動薬とSGLT2阻害薬を併用する戦略は、現在の欧米ガイドライン（ESC/AHA/ACC）でも強く推奨されています。
8. 患者さんへ ── 今日からできること
ここまでお読みいただき、「数字が多くて難しかった」と感じた方もいらっしゃるかもしれません。しかし、メッセージはシンプルです。
脳梗塞予防の核心
1. 血圧を130/80 mmHg未満に保つ
── これだけで脳卒中リスクのほぼ半分に介入できます
── 家庭血圧計で朝晩測定し、記録をつけましょう
── 処方された降圧薬は毎日きちんと内服してください
2. 糖尿病は「血管を守る薬」を活用する
── HbA1cの数字だけでなく、心血管保護のある薬剤を選択する時代
── GLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬について主治医に相談を
── 体重管理・食事療法・運動療法も引き続き重要です
日常生活で心がけていただきたいこと
減塩：1日6g未満を目標に。麺類のスープは残す、漬物は少量に
運動：週150分以上の中等度の有酸素運動（早歩き30分 x 5日など）
禁煙：喫煙は脳卒中リスクを約1.7倍に。禁煙すればリスクは徐々に低下
適正体重：BMI 25未満を目標に
節酒：過度の飲酒は脳卒中リスクを上昇させます
9. よくあるご質問（FAQ）
Q. 「血圧は年齢+90が正常」と聞いたことがあるのですが？
A. これは古い俗説で、現在は否定されています。SPRINT試験では75歳以上でも120 mmHg未満への降圧が有益であることが示されました。年齢に関わらず、130/80 mmHg未満が目標です。ただし、降圧のスピードや目標は個々の患者さんの状態に応じて主治医が判断します。
Q. 脳梗塞予防にアスピリンは効かないのですか？
A. 一次予防（まだ脳梗塞を起こしていない方）では、現在アスピリンは推奨されていません。2018年の3つの大規模試験（ASPREE・ASCEND・ARRIVE）で、出血リスクがベネフィットを上回ることが示され、2022年にはUSPSTFが60歳以上での一次予防目的のアスピリン開始を推奨しない（Grade D）と改定しました。ただし、脳梗塞を既に起こした方の二次予防では引き続き重要な薬です。
Q. GLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬は糖尿病でないと使えないのですか？
A. SGLT2阻害薬は、心不全や慢性腎臓病（CKD）に対して糖尿病がなくても保険適用があります（ダパグリフロジンなど）。GLP-1受容体作動薬のセマグルチドは肥満症の治療薬（ウゴービ）としても承認されています。適応については主治医にご相談ください。
Q. 家庭血圧はいつ測るのがいいですか？
A. 日本高血圧学会は「朝起きて1時間以内・排尿後・朝食前・降圧薬服用前」と「就寝前」の1日2回の測定を推奨しています。座って1-2分安静にしてから、2回測定してその平均をとるのが理想的です。家庭血圧で135/85 mmHg以上が高血圧の基準になります。
Q. 血圧の薬を飲み始めたら一生飲まないといけないのですか？
A. 多くの場合、降圧薬は長期間の継続が必要です。しかし、生活習慣の改善（減塩・減量・運動）で血圧が十分に下がれば、薬の減量や中止が可能な場合もあります。決して自己判断で中止せず、必ず主治医と相談してください。
引用文献
1. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388:761-775.
2. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373:2103-2116. (SPRINT Trial)
3. The SPRINT Research Group. Final report of a trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2021;384:1921-1930.
4. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:957-967.
5. Bundy JD, Li C, Stuchlik P, et al. Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and network meta-analysis. JAMA. 2017;317:2014-2024.
6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2018;71:e127-e248.
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8. Marso SP, Daniels GH, Poulter NR, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311-322. (LEADER Trial)
9. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834-1844. (SUSTAIN-6)
10. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394:121-130.
11. Goldenberg RM, Cheng AY, Fitzpatrick T, et al. Benefits of GLP-1 receptor agonists for stroke reduction in type 2 diabetes: a call to action for neurologists. Stroke. 2022;53:1813-1822.
12. Arima H, Chalmers J. SPRINT trial and the importance of optimal blood pressure target for stroke prevention. Stroke. 2016;47:3030-3035.
13. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021;397:1625-1636.
脳梗塞の一次予防は、「何か特別な薬を飲む」ことではなく、高血圧・糖尿病・脂質異常・喫煙・運動不足といった日常のリスク因子を一つひとつ丁寧に管理することです。当院では、糖尿病内科・生活習慣病の専門的な診療を通じて、患者さんお一人おひとりに最適な予防戦略をご提案しています。
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竹内内科小児科医院 院長 五藤良将
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